home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ The World of Computer Software / The World of Computer Software.iso / pwr-att.zip / PWR-ATT.DOC next >
Text File  |  1990-11-12  |  38KB  |  917 lines
  1.  
  2. DURABLE POWER OF ATTORNEY FOR HEALTH CARE: PATIENT GUIDELINES
  3.  
  4. Introduction
  5.  
  6. A new law in California allows you to choose someone to make
  7. health care decisions for you if for some reason you become
  8. unable to make those decisions for yourself.  The person you
  9. select will be able to make decisions such as what types of
  10. medical care or how much treatment you should receive in the
  11. event you are in a coma or mentally incapacitated, or are
  12. otherwise unable to make your own health care decisions.
  13.  
  14. To take advantage of this law, all you have to do is complete a
  15. document which is called "Durable Power of Attorney for Health
  16. Care".  The law allows you to select someone to make health care
  17. decisions for you by simply filling in a special form.  You may
  18. ask a lawyer to help you if you wish, but a lawyer is generally
  19. not required.
  20.  
  21. This pamphlet provides some general answers to common questions
  22. concerning the Durable Power of Attorney for Health Care.  If you
  23. have questions which are not answered by this pamphlet or by the
  24. further material which your doctor may provide, you should talk
  25. to a lawyer.
  26.  
  27. 1.     Why should I complete a Durable Power of Attorney for Health
  28.        Care?
  29.  
  30.        The major reason to complete a Durable Power of Attorney for
  31.        Health Care is to help insure that your wishes are respected
  32.        in the event you become unable to make your own health care
  33.        decisions.  You may choose someone you trust.  you may also
  34.        include written instructions in the form which will help
  35.        make your desires clear to your family, friends, and doctor. 
  36.        In addition, a properly completed Durable Power of Attorney
  37.        for Health Care provides legal protection which encourage
  38.        these individuals to do what you would want them to.
  39.  
  40. 2.     Is a Durable Power of Attorney for Health Care different
  41.        from a "living Will" or a "Directive to Physicians"?
  42.  
  43.        Yes.  Both a "Living Will" and a "Directive to Physicians"
  44.        permit you to state your wishes not to be given
  45.        "extraordinary" treatment if you are terminally ill and if
  46.        the treatment would only artificially prolong the dying
  47.        process.  However, California law does not recognize the so-
  48.        called "Living Will", and it thus provides little assurance
  49.        that your wishes will be carried out.  There are no special
  50.        legal protection for doctors who voluntarily choose to
  51.        follow your instructions as stated in the "Living Will".
  52.  
  53.        A properly completed "Directive to Physicians" under the
  54.        California Natural Death Act can be followed by your doctors
  55.        who are given legal protection for their actions.  However,
  56.        a "directive" applies only when death is imminent, and is
  57.        useful only if you wish to direct that life-sustaining
  58.        procedure will be withheld.
  59.  
  60.        A Durable Power of Attorney for Health Care allows you to
  61.        state your desires not to be given "extraordinary" treatment
  62.        if you are terminally ill just as you could do in a "Living
  63.        Will" or Directive to Physicians".  However, unlike a
  64.        "Living Will" there are special legal protection for doctors
  65.        who follow the decisions made by the person you appoint and
  66.        instruct in the Durable Power of Attorney for Health Care
  67.        form.  Unlike either the "Living Will" and the "Directive to
  68.        Physicians", The Durable Power of Attorney for Health Care
  69.        applies in all situations in which you are unable to make
  70.        health care decisions for yourself, not just when you are
  71.        terminally ill.  In addition, a Durable Power of Attorney
  72.        for Health Care allows you to state any desires you may have
  73.        concerning your health care, including a desire that you
  74.        receive maximum treatment when you are terminally ill. 
  75.        Finally, only a Durable Power of Attorney for Health Care
  76.        allows you to choose someone to make health care decisions
  77.        for you.  By choosing someone you trust and who knows you
  78.        well, and by discussing your health care desires with the
  79.        person you have selected, you can best insure that your
  80.        wishes will be respected if an unforseen illness or injury
  81.        leaves you unable to make your own health care decisions.
  82.  
  83. 3.     Can any adult complete a valid Durable Power of Attorney for
  84.        Health Care?
  85.  
  86.        Yes.  Any California resident who is at least eighteen (18)
  87.        years old and of sound mind, and acting of his or her own
  88.        free will, may complete a valid Durable Power of Attorney
  89.        for Health Care.
  90.  
  91. 4.     Who can I appoint to make health care decisions for me?
  92.  
  93.        You may choose almost any adult to make health care
  94.        decisions for you.  You may select a member of your family. 
  95.        Such as your spouse or child, friend, or someone else you
  96.        trust.  Before you fill out a Durable Power of Attorney for
  97.        Health Care form, you should discuss the matter with the
  98.        person you have chosen and make sure that the person
  99.        understands and agrees to take this responsibility .
  100.  
  101.        You may identify more than one person who is willing to make
  102.        health care decisions for you.  If the first person you
  103.        select cannot be found or refuses to become involved, your
  104.        doctor may rely on decisions made by one of these other
  105.        individuals.  do not choose a person who refuses to
  106.        participate.  In addition, the law prohibits you from
  107.        appointing certain people to act as your agent.  You may not
  108.        choose your doctor or a person who operates a community care
  109.        facility.  The law also prohibits you from appointing an
  110.        employee of your doctor or of the health facility in which
  111.        you are being treated or a person employed by an community
  112.        care facility, except that you may choose a person who is so
  113.        employed if that person is related to you by blood, marriage
  114.        or adoption.
  115.  
  116. 5.     Will I have control over the decisions made by the person I
  117.        appoint in the Durable Power of Attorney for Health Care
  118.        form.
  119.  
  120.        Yes.  A number of safeguards are built into the law to
  121.        protect you if you complete the Durable Power of Attorney
  122.        for Health Care form.
  123.  
  124.        a.    The person to make decisions for you will be the person
  125.              you have chosen.
  126.  
  127.        B.    The person you select may make health care decisions
  128.              for you only if you are in a coma or mentally
  129.              incapacitated or for some other reason are unable to
  130.              make your own decision.
  131.  
  132.        C.    You may terminate the Durable Power of Attorney for
  133.              Health Care by simply telling your doctor or the person
  134.              you appointed to make health care decisions for you
  135.              that you no longer want the Durable Power of Attorney
  136.              to be effective.
  137.  
  138.        D.    A Durable Power of Attorney for Health Care is
  139.              generally valid for a maximum of seven (7) years, and
  140.              you must complete a new Durable Power of Attorney for
  141.              Health Care Form if you wish to be covered after the
  142.              expiration date.
  143.  
  144.        E.    If you get divorced after completing a Durable Power of
  145.              Attorney for Health Care form in which you have named
  146.              your spouse as the person to make decisions for you,
  147.              that selection is automatically revoked.
  148.  
  149.        F.    You may include written instructions in the Durable
  150.              Power of Attorney for Health Care form, and you may
  151.              tell the person you have chosen to make health care
  152.              decisions for you, or your doctor, what you desire. 
  153.              These instructions will be legally binding.
  154.  
  155.        G.    If the person you have chosen to make health care
  156.              decisions for you decides to remove or withhold life-
  157.              sustaining treatment, your doctor must try to discover
  158.              if you object, and may not withhold or remove treatment
  159.              necessary to keep you alive if you object.
  160.  
  161.        H.    The person you choose to make health care decisions for
  162.              you may not agree to:
  163.  
  164.              (1)   Commitment or placement in a mental health
  165.                    treatment facility.
  166.              (2)   Convulsive treatment.
  167.              (3)   Psychosurgery.
  168.              (4)   Sterilization.
  169.              (5)   Abortion.
  170.  
  171.        I.    If the particular situation is not covered by any
  172.              written instructions in the Durable Power of Attorney
  173.              for Health Care form nor anything you have told your
  174.              doctor or the person you have chosen to make these
  175.              decisions, the person you have appointed must make
  176.              decisions based on your "best interests".
  177.  
  178. 6.     Can anyone force me to sign a Durable Power of Attorney for
  179.        Health Care?
  180.  
  181.        No.  The law specifically says that no one may deny you
  182.        insurance for health care services because you choose not to
  183.        complete a form, nor require you to complete a form before
  184.        admitting you into a hospital or health care facility.
  185.  
  186. 7.     Can I get more information on the Durable Power of Attorney
  187.        for Health Care?
  188.  
  189.        Yes.  Your doctor can probably provide you with more
  190.        information, as well as a Durable Power of Attorney for
  191.        Health Care form which meets the legal requirements.  This
  192.        information is made available by the California Medical
  193.        Association as a public service.  You should talk to a
  194.        lawyer if you want legal advice.
  195.  
  196.  
  197.  
  198.  
  199.  
  200.  
  201.  
  202.  
  203.  
  204.  
  205.  
  206.  
  207.  
  208.  
  209.                               DURABLE POWER OF ATTORNEY
  210.                                    FOR HEALTH CARE
  211.                      (California Civil Code Sections 2410-2433)
  212.  
  213.  
  214. This is a Durable Power of Attorney for Health Care form.  By
  215. filling in this form, you can select someone to make health care
  216. decisions for you if for some reason you become unable to make
  217. those decisions for yourself.  A properly completed form provides
  218. the best legal protection available to help ensure that your
  219. wishes will be respected.
  220.  
  221. READ THIS FORM CAREFULLY BEFORE FILLING IT OUT.  EACH PARAGRAPH
  222. IN THE FORM CONTAINS INSTRUCTIONS.  IT IS IMPORTANT THAT YOU
  223. FOLLOW THESE INSTRUCTIONS SO THAT YOUR WISHES MAY BE CARRIED OUT.
  224.  
  225. The following checklist is provided to help you fill out this
  226. form correctly.  You may use this checklist to double check
  227. sections you may be unsure of as you fill in the form.  You may
  228. also use this checklist to help make sure you have completed the
  229. form properly.  If you have properly completed this form, you
  230. should be able to answer yes to each question in the checklist.
  231.  
  232.  
  233.        1.    I am a California resident who is at least 18 years
  234.              old, of sound mind and acting on my own free will.
  235.  
  236.        2.    The individuals I have selected as my agent and
  237.              alternate agents to make health care decisions for me
  238.              are at least 18 years old and are not:
  239.  
  240.              o     My treating health care provider.
  241.  
  242.              o     An employee of my treating health care provider,
  243.                    unless the employee is related to me by blood,
  244.                    marriage or adoption.
  245.  
  246.              o     An operator of a community care facility
  247.                    (Community care facilities are sometimes called
  248.                    board and care homes.  If you are unsure whether a
  249.                    person you are thinking of selecting operates a
  250.                    community care facility, you should ask that
  251.                    person.).
  252.  
  253.              o     An employee of a community care facility, unless
  254.                    the employee is related to me by blood, marriage
  255.                    or adoption.
  256.  
  257.  
  258.        3.    I have talked with the individuals I have selected as
  259.              my agent and alternate agents and these individuals
  260.              have agreed to participate. (You may select someone who
  261.              is not a California resident to act as your agent or
  262.              alternate agent, but you should consider whether
  263.              someone who lives far away will be available to make
  264.              decisions for you if and when that may become
  265.              necessary.)
  266.  
  267.        4.    I have read the instructions and completed paragraphs
  268.              4, 5, 6, 7, 8 and 9 to reflect my desires.
  269.  
  270.        5.    I have signed and dated the form.
  271.  
  272.        6.    I have either       had the form notarized; or      
  273.              had the form properly witnessed:
  274.  
  275.                    1.     I have obtained the signatures of two adult
  276.                           witnesses who personally know me.
  277.  
  278.                    2.     Neither witness is:
  279.  
  280.                           o     My agent or alternate agent designated
  281.                                 in this form.
  282.  
  283.                           o     A health care provider, or the employee
  284.                                 of a health care provider.
  285.  
  286.                           o     A person who operates or is employed by
  287.                                 a community care facility.
  288.  
  289.                    3.     At least one witness is not related to me by
  290.                           blood, marriage, or adoption, and is not
  291.                           named in my will or so far as I know entitled
  292.                           to any part of my estate when I die.
  293.  
  294.        7.    I HAVE GIVEN A COPY OF THE COMPLETED FORM TO THOSE
  295.              PEOPLE INCLUDING MY AGENT ALTERNATE AGENTS, FAMILY
  296.              MEMBERS AND DOCTOR, WHO MAY NEED THIS FORM IN CASE AN
  297.              EMERGENCY REQUIRES A DECISION CONCERNING MY HEALTH
  298.              CARE.
  299.  
  300. SPECIAL REQUIREMENTS
  301.  
  302.        8.    Patients in Skilled Nursing Facilities.
  303.              If I am a patient in a skilled nursing facility.  I
  304.              have obtained the signature of a patient advocate or
  305.              ombudsman. (If you are not sure whether you are in a
  306.              skilled nursing facility, you should ask the people
  307.              taking care of you.)
  308.  
  309.        9.    Conservatees under the Lanterman-Petris-Short Act.
  310.              If I am a conservatee under the Lanterman-Petris-Short
  311.              Act and want to select my conservator as my agent or
  312.              alternate agent to make health care decisions, I have
  313.              obtained a lawyer's certification. (If you are not sure
  314.              whether the person you wish to select as your agent is
  315.              your conservator under the Lanterman-Petris-Short Act,
  316.              you should ask that person.
  317.  
  318. If you change your mind about who you would like to make health
  319. care decisions for you, or about any of the other statements you
  320. have made in this form, you should take all of the following
  321. steps: 1. Complete a new form with the changes you desire; 2.
  322. Tell everyone who got a copy of the old form that it is no longer
  323. valid and ask that copies of the old form be returned to you so
  324. you may destroy them; 3. Give copies of the new form to the
  325. people who may need the form to carry out your wishes as
  326. described above in number 7.  If after reading this material you
  327. still have unanswered questions, you should talk to your doctor
  328. or a lawyer.
  329.  
  330.  
  331.  
  332.  
  333.  
  334.  
  335.  
  336.                               DURABLE POWER OF ATTORNEY
  337.  
  338.  
  339.  
  340.                               FOR HEALTH CARE DECISIONS
  341.                      (California Civil Code Sections 2410-2443)
  342.  
  343.  
  344.                       WARNING TO PERSON EXECUTING THIS DOCUMENT
  345.  
  346. This is an important legal document.  before executing this
  347. document, you should know these important facts:
  348.  
  349. This document gives the person you designate as your agent (the
  350. attorney-in-fact) the power to make health care decisions for
  351. you.  Your agent must act consistently with your desires as
  352. stated in this document or otherwise made known.
  353.  
  354. Except as you otherwise specify in this document, this document
  355. gives your agent the power to consent to your doctor not giving
  356. treatment or stopping treatment necessary to keep you alive.
  357.  
  358. Notwithstanding this document, you have the right to make medical
  359. and other health care decisions for yourself so long as you can
  360. give informed consent with respect to the particular decision. 
  361. In addition, no treatment may be given to you over you objection,
  362. and health care necessary to keep you alive may not be stopped or
  363. withheld if you object at the time.
  364.  
  365. This document gives your agent authority to consent, to refuse to
  366. consent, or to withdraw consent to any care, treatment, service,
  367. or procedure to maintain, diagnose, or treat a physical or mental
  368. condition.  This power is subject to any statements of your
  369. desires and any limitations that you include in this document. 
  370. You may state in this document any types of treatments that you
  371. do not desire.  In addition, a court can take away the power of
  372. your agent to make health care decisions for you if your agent
  373. (1) authorizes anything that is illegal, (2) acts contrary to
  374. your known desires or (3) where your desires are not known, does
  375. anything that is clearly contrary to your best interests.
  376.  
  377. Unless you specify a shorter period in this document, this power
  378. will exist for seven years from the date you execute this
  379. document and, if you are unable to make health care decisions for
  380. yourself at the time when this seven-year period ends, this power
  381. will continue to exist until the time when you become able to
  382. make health care decisions for yourself.
  383. You have the right to revoke the authority of your agent by
  384. notifying your agent or the treating doctor, hospital, or other
  385. health care provider orally or in writing of the revocation.
  386.  
  387. Your agent has the right to examine your medical records and to
  388. consent to their disclosure unless you limit this right in this
  389. document.
  390.  
  391. Unless you otherwise specify in this document, this document
  392. gives your agent the power after you die to (1) Authorize an
  393. autopsy, (2) donate your body parts thereof for transplant or
  394. therapeutic or educational or scientific purposes, and (3) direct
  395. the disposition of your remains.
  396.  
  397. If there is anything in this document that you do not understand,
  398. you should ask a lawyer to explain it to you.
  399.  
  400.  
  401.  
  402.  
  403. 1.     CREATION OF DURABLE POWER OF ATTORNEY FOR HEALTH CARE
  404.  
  405. By this document I intend to create a durable power of attorney,
  406. by appointing the person designated above to make health care
  407. decisions for me as allowed by Sections 2410 to 2443, inclusive,
  408. of the California Civil Code.  This power of attorney shall not
  409. be affected by my subsequent incapacity.
  410.  
  411. 2.     DESIGNATION OF HEALTH CARE AGENT
  412.  
  413. (Insert the name and address of the person you wish to designate
  414. as your agent to make health care decisions for you.  None of the
  415. following may be designated as your agent: (1) your treating
  416. health care provider, (2) a nonrelative employee of your treating
  417. health care provider, (3) an operator of a community care
  418. facility, or (4) a nonrelative employee of an operator of a
  419. community care facility.)
  420.  
  421. I,                                                                
  422.               (insert your name)
  423.  
  424. do hereby designate and appoint:
  425.  
  426. Name:                                                        
  427.  
  428. Address:                                                     
  429.  
  430. Telephone Number:                             as my attorney-in-
  431. fact (agent) to make health care decisions for me as authorized
  432. in this document.
  433.  
  434.  
  435.  
  436. 3.     GENERAL STATEMENT OF AUTHORITY GRANTED
  437.  
  438. If I become incapable of giving informed consent to health care
  439. decisions, I hereby grant to my agent full power and authority to
  440. make health care decisions for me including the right to consent,
  441. refuse consent, or withdraw consent to any care, treatment,
  442. service, or procedure to maintain, diagnose or treat a physical
  443. or mental condition, and to receive and to consent to the release
  444. of medical information, subject to the statement of desires,
  445. special provisions and limitations set out in paragraph 4.
  446.  
  447.  
  448.  
  449. 4.     STATEMENT OF DESIRES, SPECIAL PROVISIONS, AND LIMITATIONS
  450.  
  451. (Your agent must make health care decisions that are consistent
  452. with your known desires.  You can, but are not required to, state
  453. your desires in the space provided below.  You should consider
  454. whether you want to include a statement of your desires
  455. concerning decisions to withhold or remove life-sustaining
  456. treatment.  For your convenience, some general statements
  457. concerning the withholding and removal of life-sustaining
  458. treatment are set out below.  If you agree with one of these
  459. statements, you may INITIAL that statement. READ ALL OF THESE
  460. STATEMENTS CAREFULLY BEFORE YOU SELECT ONE TO INITIAL.  You can
  461. also write your own statement concerning life-sustaining
  462. treatment and/or matters relating to your health care.  BY LAW,
  463. YOUR AGENT IS NOT PERMITTED TO CONSENT ON YOUR BEHALF TO ANY OF
  464. THE FOLLOWING: COMMITMENT TO OR PLACEMENT IN A MENTAL HEALTH
  465. TREATMENT FACILITY, CONVULSIVE TREATMENT, PSYCHOSURGERY,
  466. STERILIZATION OR ABORTION.  In every other respect, your agent
  467. may make health care decisions for you to the same extent you
  468. could make them for yourself if you were capable of doing so.  If
  469. you want to limit in any other way the authority given your agent
  470. by this document, you should state the limits in the space below. 
  471. If you do not initial one of the printed statements or write your
  472. own statement, your agent will have the broad powers to make
  473. health care decisions on your behalf which are set forth in
  474. paragraph 3, except to the extent that there are limits provided
  475. by law.)
  476.  
  477.  
  478.  
  479. I do not want my
  480. life to be prolonged
  481. and I do not want
  482. life-sustaining
  483. treatment to be
  484. provided or
  485. continued if the
  486. burdens of the
  487. treatment outweigh
  488. the expected
  489. benefits.  I want my
  490. agent to consider
  491. the relief of
  492. suffering and the
  493. quality as well as
  494. the extent of the
  495. possible extension
  496. of my life in making
  497. decisions concerning
  498. life-sustaining
  499. treatment.
  500.  
  501. If this statement
  502. reflects your
  503. desires, initial
  504. here       .
  505. I want my life to be
  506. prolonged and I want
  507. life-sustaining
  508. treatment to be
  509. provided unless I am
  510. in a coma which my
  511. doctors reasonably
  512. believe to be
  513. irreversible.  Once
  514. my doctors have
  515. reasonably concluded
  516. I am in an
  517. irreversible coma, I
  518. do not want life-
  519. sustaining treatment
  520. to be provided or
  521. continued.
  522.  
  523.  
  524.  
  525.  
  526.  
  527.  
  528. If this statement
  529. reflects your
  530. desires, initial
  531. here      . 
  532. I want my life to be
  533. prolonged to the
  534. greatest extent
  535. possible without
  536. regard to my
  537. condition, the
  538. chances I have for
  539. recovery or the cost
  540. of the procedure.
  541.  
  542.  
  543.  
  544.  
  545.  
  546.  
  547.  
  548.  
  549.  
  550.  
  551.  
  552.  
  553.  
  554.  
  555.  
  556. If this statement
  557. reflects your
  558. desires, initial
  559. here       .
  560. Other additional statements or desires, special provisions, or
  561. limitations.
  562.  
  563.                                                                   
  564.                                                                   
  565.                                                                 
  566.                                                                
  567. (You may attach additional pages if you need more space to
  568. complete your statement.  If you attach additional pages you must
  569. DATE and SIGN EACH PAGE.)
  570.  
  571.  
  572. 5.     CONTRIBUTION OF ANATOMICAL GIFT
  573.  
  574. (You may choose to make a gift of all or part of your body to a
  575. hospital, physician, or medical school for scientific,
  576. educational, therapeutic or transplant purposes.  Such a gift is
  577. allowed by California's Uniform Anatomical Gift Act.  If you do
  578. not make such a gift, you may authorize your agent to do so, or a
  579. member of your family may make a gift unless you give them notice
  580. that you do not want a gift made.  In the space below you may
  581. make a gift yourself or state that you do not want to make a
  582. gift.  If you do not complete this section, your agent will have
  583. the authority to make a gift of all or part of your body under
  584. the Uniform Anatomical Gift Act.)
  585.  
  586. If either statement reflects your desires, sign on the line next
  587. to the statement.  You do not have to sign either statement.  If
  588. you do not sign either statement, your agent and your family will
  589. have the authority to make a gift of all or part of your body
  590. under the Uniform Anatomical Gift Act.
  591.  
  592. (                         )            Pursuant to the Uniform
  593.       Signature                        Anatomical Gift Act, I hereby give,
  594.                                        effective upon my death:
  595.  
  596.                                        ___ Any needed organ or parts; or
  597.  
  598.                                        ___ The parts or organs listed:
  599.  
  600.                                                                            
  601.                                                                            
  602.                                                                      
  603.  
  604. (                         )            I do not want to make a gift
  605.        Signature                       under the Uniform Anatomical Gift
  606.                                        Act, nor do I want my agent or
  607.                                        family to do so.   
  608.  
  609.  
  610.  
  611. 6.     AUTOPSY AND DISPOSITION OF MY REMAINS
  612.  
  613. I understand that my agent will be able to authorize an autopsy
  614. (an examination of my body after my death to determine the cause
  615. of my death) and to direct the disposition of my remains unless I
  616. limit that authority in this document.  I also understand that my
  617. agent or any other person who directs the disposition of my
  618. remains must follow any instructions I have given in a written
  619. contract for funeral services, my will or by some other method.
  620.  
  621. (OPTIONAL: If you do not want your agent to be involved in these
  622. matters, you should state your desires concerning an autopsy and
  623. the person you would like to direct the disposition of your
  624. remains.  If any of the statements below reflect your desires,
  625. sign next to that statement.  If none of these statements reflect
  626. your desires and you want to limit the authority of your agent to
  627. consent to an autopsy and/or to dispose of your remains, you
  628. should write your statement in paragraph 4, above.)
  629.  
  630.  
  631. Autopsy
  632.  
  633. (                        )             I hereby consent to 
  634.        (signature)                     an examination of my body after my
  635.                                        death to determine the cause of my
  636.                                        death.
  637.  
  638. (                        )             My agent may not authorize an 
  639.        (signature)                     autopsy.
  640.  
  641.  
  642. Disposition of Remains
  643.  
  644. (                        )             My agent may not direct the
  645.        (signature)                     disposition of my remains and I
  646.                                        would prefer that                   
  647.                                                                            
  648.                                                                           
  649.                                        (name and address)
  650.                                        direct the disposition of my
  651.                                        remains.
  652.  
  653. (                        )             I have described the way I want
  654.        (signature)                     my remains disposed of in (circle
  655.                                        one): 
  656.  
  657.                                        1.    A written contract for funeral
  658.                                        services with              
  659.                                                                            
  660.                                         (name of mortuary cemetery)
  661.  
  662.                                        2.    My will
  663.                                        3.    Other:                       
  664.  
  665. 7.     DESIGNATION OF ALTERNATE AGENTS
  666.  
  667. (You are not required to designate any alternate agents but you
  668. may do so.  Any alternative you designate will be able to make
  669. the same health care decisions as the agent designated in
  670. Paragraph 2, above, in the event that agent is unable or
  671. unwilling to act as your agent.  Also, if the agent designated in
  672. Paragraph 2 is your spouse, his or her designation as your agent
  673. is automatically revoked by law if your marriage is dissolved.)
  674.  
  675. If the person designated in Paragraph 2 as my agent is not
  676. available and willing to make health care decisions for me, then
  677. I designate the following persons to serve as my agent to make
  678. health care decisions for me as authorized in this document, such
  679. persons to serve in the order listed below:
  680.  
  681. A.     First Alternative Agent
  682.  
  683. Name:                                                        
  684.  
  685. Address:                                                     
  686.  
  687. Telephone Number:                                            
  688.  
  689. B.     Second Alternative Agent
  690.  
  691. Name:                                                        
  692.  
  693. Address:                                                     
  694.  
  695. Telephone Number:                                            
  696.  
  697. 8.     DURATION
  698.  
  699. I understand that this power of attorney will exist for seven
  700. years from the date I execute this document unless I establish a
  701. shorter time.  If I am unable to make health care decisions for
  702. myself when this power of attorney expires, the authority I have
  703. granted my agent will continue to exist until the time when I
  704. become able to make health care decisions for myself.
  705.  
  706. (Optional) I wish to have this power of attorney end before seven
  707. years on the following date:                        .
  708. (Fill in this space ONLY if you want the authority of your agent
  709. to end EARLIER then the seven-year period described above.)
  710.  
  711.  
  712.  
  713.  
  714.  
  715. 9.     NOMINATION OF CONSERVATOR OF MY PERSON
  716.  
  717. (A conservator of the person may be appointed for you if a court
  718. decides that you are unable to properly provide for your personal
  719. needs for physical health, food, clothing or shelter.  The
  720. appointment of a conservator may affect, or transfer to the
  721. conservator your right to control your physical care, including
  722. under some circumstances your right to make health care
  723. decisions.  You are not required to nominate a conservator but
  724. you may do so.  The court will appoint the person you nominate
  725. unless that would be contrary to your best interests.  You may,
  726. but are not required to, nominate as your conservator the same
  727. person you named in paragraph 2 as your health care agent.  You
  728. can nominate an individual as your conservator by completing the
  729. space below.)
  730.  
  731. If a conservator of the person is to be appointed for me.  I
  732. nominate the following individual to serve as conservator of the
  733. person:
  734.  
  735. Name:                                                        
  736.  
  737. Address:                                                     
  738.  
  739. Telephone Number:                                            
  740.  
  741.  
  742. 10.    PRIOR DESIGNATION REVOKED
  743.  
  744. I revoke any prior durable power of attorney for health care.
  745.  
  746.  
  747.  
  748.                            Date and Signature of Principal
  749.                    (YOU MUST DATE AND SIGN THIS POWER OF ATTORNEY)
  750.  
  751. I sign my name to this Durable Power of Attorney for Health
  752. Care on                                                  at
  753.                         (Date)
  754.                                        ,                   .
  755.               (City)                        (State)
  756.   
  757.                                                            
  758.                                (Signature of Principal) 
  759.  
  760. (THIS POWER OF ATTORNEY WILL NOT BE VALID FOR MAKING HEALTH CARE
  761. DECISIONS UNLESS IT IS EITHER: (1) SIGNED BY TWO QUALIFIED ADULT
  762. WITNESSES WHO ARE PERSONALLY KNOWN TO YOU AND WHO ARE PRESENT
  763. WHEN YOU SIGN OR ACKNOWLEDGE YOUR SIGNATURE OR (2) ACKNOWLEDGE
  764. BEFORE A NOTARY PUBLIC IN CALIFORNIA.)
  765.  
  766.  
  767.  
  768.  
  769.                    CERTIFICATE OF ACKNOWLEDGEMENT OF NOTARY PUBLIC
  770.  
  771. (You may use acknowledgement before a notary public instead of
  772. the statement of witness which appears on the following page.)
  773.  
  774. State of California                   )
  775.  
  776.                                       ) ss.
  777.  
  778. County of                             )
  779.  
  780.        On this       day of                , in the year       ,
  781.  
  782. before me,                                                   
  783.                    (here insert name of notary public)
  784.  
  785. personally appeared                                          
  786.                        (here insert name of principal)
  787.  
  788. Personally known to me (or proved to me on the basis of
  789. satisfactory evidence) to be the person whose name is subscribed
  790. to this instrument, and acknowledged that he or she executed it. 
  791. I declare under penalty of perjury that the person  whose name is
  792. subscribed to this instrument appears to be of sound mind and
  793. under no duress, fraud, or undue influence.
  794.  
  795. NOTARY SEAL
  796.  
  797.                                                             
  798.                              (Signature of Notary Public)
  799.  
  800.                                STATEMENT OF WITNESSES
  801.  
  802. (If you elect to use witnesses instead of having this document
  803. notarized, you must use two qualified adult witnesses.  None of
  804. the following may be used as a witness: (1) a person you
  805. designate as your agent or alternate agent, (2) a health care
  806. provider, (3) an employee of a health care provider, (4) the
  807. operator of a community care facility, (5) an employee of an
  808. operator of a community care facility.  At least one of the
  809. witnesses must make the additional declaration set out following
  810. the place where the witnesses sign.)
  811.  
  812. I declare under penalty of perjury under the laws of California
  813. that the person who signed or acknowledged this document is
  814. personally known to me to be the principal, that the principal
  815. signed or acknowledged this durable power of attorney in my
  816. presence, that the principle appears to be of sound mind and
  817. under no duress, fraud or undue influence, that I am not the
  818. person appointed as attorney-in-fact by this document, and that I
  819. am not a health care provider, an employee of a health care
  820. provider, the operator of a community care facility, nor an
  821. employee of an operator of a community care facility.
  822.  
  823. Signature:                      Residence Address:            
  824. Print Name:                                                    
  825. Date:                                                          
  826.  
  827.  
  828. Signature:                      Residence Address:             
  829. Print Name:                                                    
  830. Date:                                                          
  831.  
  832.  
  833.  
  834. (AT LEAST ONE OF THE ABOVE WITNESSES MUST ALSO SIGN THE FOLLOWING
  835. DECLARATION.)
  836.  
  837. I further declare under penalty of perjury under the laws of
  838. California that I am not related to the principle by blood,
  839. marriage, or adoption, and, to the best of my knowledge I am not
  840. entitled to any part of the estate of the principle upon the
  841. death of the principle under a will now existing or by operation
  842. of law.
  843.  
  844. Signature:                                                   
  845.  
  846. (optional second signature):                                 
  847.  
  848. YOUR AGENT MAY NEED THIS DOCUMENT IMMEDIATELY IN CASE OF AN
  849. EMERGENCY THAT REQUIRES A DECISION CONCERNING YOUR HEALTH CARE. 
  850. YOU SHOULD KEEP THE EXECUTED ORIGINAL DOCUMENT AND GIVE A COPY OF
  851. THE EXECUTED ORIGINAL TO YOUR AGENT AND ANY ALTERNATE AGENTS. 
  852. YOU SHOULD ALSO GIVE A COPY TO YOUR DOCTOR, MEMBERS OF YOUR
  853. FAMILY, AND ANY OTHER PEOPLE WHO WOULD BE LIKELY TO NEED A COPY
  854. OF THIS FORM TO CARRY OUT YOUR WISHES.  PHOTOCOPIES OF THIS
  855. DOCUMENT CAN BE RELIED UPON AS THOUGH THEY WERE ORIGINALS.
  856.  
  857.  
  858.                                 SPECIAL REQUIREMENTS
  859.  
  860. (Special additional requirements must be satisfied for this
  861. document to be valid if (1) you are a patient in a skilled
  862. nursing facility or (2) you are a conservatee under the
  863. Lanterman-Petris-Short Act and you are appointing the conservator
  864. as your agent to make health care decisions for you.  If you are
  865. not sure whether you are in a skilled nursing facility, which is
  866. a special type of nursing home, ask the facility staff.  If you
  867. are not sure whether the person you want to choose as your health
  868. care agent is your conservator under the Lanterman-Petris-Short
  869. Act, ask that person.)
  870.  
  871. 1.     If you are a patient in a skilled nursing facility (as
  872.        defined in Health and Safety Code Section 1250(c)) at least
  873.        one of the witnesses must be a patient advocate or
  874.        ombudsman.  The patient advocate or ombudsman must sign the
  875.        witness statement and must also sign the following
  876.        declaration:
  877.  
  878. I further declare under penalty of perjury under the laws of
  879. California that I am a patient advocate or ombudsman as
  880. designated by the State Department of Aging and am serving as a
  881. witness as required by subdivision (f) of Civil Code 2432.
  882.  
  883. Signature:                          Address:                   
  884. Print Name:                                                    
  885. Date:                                                          
  886.  
  887. 2.     If you are a conservatee under the Lanterman-Petris-Short
  888.        Act (of division 5 of the Welfare Institutions Code) and you
  889.        wish to designate your conservator as your agent to make
  890.        health care decisions, You must be represented by legal
  891.        counsel.  Your lawyer must also sign the following
  892.        statement:
  893.  
  894. I am a lawyer authorized to practice law in the state where this
  895. power of attorney was executed.  I have advised my client
  896. concerning his or her rights in connection with this power of
  897. attorney and the applicable law and consequences of signing or
  898. not signing this power of attorney, and my client, after being so
  899. advised, has executed this power of attorney.
  900.  
  901. Signature:                           Address:                
  902.  
  903. Print Name:                                                  
  904.  
  905. Date:                                                        
  906.  
  907.  
  908.  
  909.  
  910.  
  911. California Medical Association
  912. P.O. Box 7690, San Francisco 94120-7690
  913.  
  914.  
  915.  
  916.  
  917.